La incontinencia urinaria de esfuerzo –la pérdida involuntaria de orina al realizar un esfuerzo– es la forma más común de incontinencia, una afección con una prevalencia de hasta el 28%. Una revisión sistemática y metaanálisis ha reunido la evidencia publicada durante seis décadas para aclarar qué falla en el cuerpo de las mujeres que la padecen.

Sumario

 

El trabajo, firmado por Kobra Falah-Hassani, Joanna Reeves, Rahman Shiri, Duane Hickling y Linda McLean, se titula La fisiopatología de la incontinencia urinaria de esfuerzo: una revisión sistemática y metaanálisis (1) (del inglés, The pathophysiology of stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis) y se ha publicado en marzo de 2021 en la International Urogynecology Journal. Sus autores concluyen que la patología es multifactorial, con una evidencia especialmente fuerte de incompetencia del cuello de la vejiga y de la uretra –es decir, de que ambas estructuras no logran mantenerse cerradas cuando deberían–.

 

Seis décadas de estudios revisadas

 

Los investigadores han examinado la literatura científica publicada en inglés entre 1960 y abril de 2020, con búsquedas en PubMed, Embase y Google Scholar. Solo han retenido los trabajos que comparaban a mujeres con signos o síntomas de incontinencia de esfuerzo con un grupo de control de mujeres continentes, sin síntomas urinarios o ginecológicos relevantes y reclutadas de forma simultánea.

De las 4629 publicaciones examinadas, 84 cumplieron los criterios de inclusión y 24 pudieron incorporarse a los metaanálisis

De las 4629 publicaciones examinadas, 84 cumplieron los criterios de inclusión y 24 pudieron incorporarse a los metaanálisis, la técnica estadística que combina los resultados de varios estudios para obtener una estimación conjunta. Para ello, el equipo ha recurrido a modelos de efectos aleatorios, un método que admite que los trabajos no son idénticos entre sí.

Los estudios seleccionados analizaban diferencias anatómicas, fisiológicas o funcionales: la estructura y el soporte de la uretra y del cuello de la vejiga, y el funcionamiento neuromuscular y mecánico del esfínter uretral estriado y de los músculos elevadores del ano, que forman parte del suelo pélvico. Para medirlas se han empleado técnicas como la ecografía, la resonancia magnética, la electromiografía y la dinamometría.

Además, los autores han evaluado el riesgo de sesgo de cada trabajo, es decir, hasta qué punto su diseño podía distorsionar los resultados. Ese análisis es clave para interpretar las conclusiones, porque condiciona la solidez de la evidencia disponible hasta ahora.

 

Los signos que más la distinguen

 

Los metaanálisis han mostrado que la dilatación del cuello de la vejiga, una menor longitud funcional de la uretra, un peor soporte del cuello vesical y unas presiones máximas de cierre uretral más bajas son signos característicos de la incontinencia de esfuerzo. Los autores los califican de señales fuertes de la afección.

Las mujeres con incontinencia de esfuerzo tienen alrededor de cinco veces más probabilidades de presentar dilatación del cuello vesical en reposo

Las mujeres con incontinencia de esfuerzo tienen alrededor de cinco veces más probabilidades de presentar dilatación del cuello vesical en reposo, según el análisis conjunto de seis estudios. Durante el esfuerzo, la estimación es parecida, pero con un margen de incertidumbre tan amplio que no permite extraer conclusiones firmes.

La presión máxima de cierre uretral –la presión máxima con la que se mantiene cerrada la uretra– es de media 26,52 cmH₂O inferior en las mujeres con incontinencia, según ocho estudios. Otra medida relacionada, la presión máxima uretral, también es menor: 16,39 cmH₂O de diferencia en cuatro trabajos.

La uretra funcional de estas mujeres es además 3,58 milímetros más corta, un resultado basado en cinco estudios. A ello se suma un mayor ángulo entre la uretra y la vejiga –el llamado ángulo uretrovesical posterior–, que es unos 19 grados superior de media en las mujeres con incontinencia.

 

Soporte y músculos, pruebas desiguales

 

Las alteraciones en el soporte de la uretra y en la función de los músculos del suelo pélvico también aparecen asociadas a la incontinencia, pero con una base de evidencia más débil. En un estudio con 58 mujeres, los defectos del ligamento periuretral estaban presentes en el 76% de las que tenían incontinencia frente al 32% de las controles que habían dado a luz.

Los defectos del músculo pubococcígeo afectan a entre el 45% y el 66% de las mujeres con incontinencia y a entre el 10% y el 28% de las continentes

Los defectos del músculo pubococcígeo afectan a entre el 45% y el 66% de las mujeres con incontinencia y a entre el 10% y el 28% de las continentes, según los estudios revisados. Este músculo es uno de los elevadores del ano. En cambio, la evidencia sobre la fuerza de estos músculos es limitada e inconsistente, y no ha podido metaanalizarse.

Sobre el esfínter uretral estriado, los trabajos aportan evidencia neurofisiológica de lesión por denervación –daño en los nervios que lo activan–, y las resonancias muestran que es más delgado en las mujeres con incontinencia. La resistencia uretral y la función de los músculos elevadores del ano arrojan, no obstante, resultados mixtos.

El estudio plantea que el mecanismo de continencia podría ser redundante: haría falta más de un fallo para que aparezcan los síntomas, lo que cuadra con una patología multifactorial.

Los autores advierten de las limitaciones del conjunto de trabajos. El sesgo de selección fue de moderado a alto, y menos del 25% de los estudios controlaron variables que influyen en la incontinencia, como la edad, el índice de masa corporal o el número de partos. Además, 61 de los 84 trabajos no informaron de si quienes evaluaban conocían a qué grupo pertenecía cada mujer.

También ha faltado estandarización en los métodos y en las definiciones, y pocos estudios han informado de la raza o etnia de las participantes. Por ello, la revisión concluye que se necesitan enfoques de medición estandarizados para generar evidencia de mayor nivel y recomienda estudios transversales de gran tamaño y estudios longitudinales.

Mientras tanto, la imagen que dibuja el metaanálisis es la de una afección con varias piezas implicadas, entre las que el cierre del cuello vesical y de la uretra ofrece las señales más sólidas.

 

Referencias

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